Best practice: Vaarwel, traditionele prostaatkankerdiagnostiek

Andros Clinics | Vaarwel, traditionele prostaatkankerdiagnostiek - Best practice

Welke best practice wilt u delen? 
Het Andros Centrum voor Prostaatkankerdiagnostiek, waarin we meerdere innovaties in de diagnostiek van prostaatkanker bij elkaar hebben gebracht. Daarmee bieden we ‘precisiediagnostiek’: we kunnen zeer gericht en specifiek vaststellen of een man prostaatkanker heeft, en als dat zo is, hoe ernstig de kanker is, of deze behandeld moet worden en hoe. Inmiddels is gebleken dat bij deze precisiediagnostiek bij meer dan 50% van de mannen een biopsie kon worden voorkomen.

Wat was de aanleiding?
Enerzijds zien we dat de traditionele vorm van prostaatkankerdiagnostiek zeer rudimentair is. Kortgezegd: de eerste aanleiding om prostaatkanker te verdenken is gebaseerd op een niet-specifieke bloedmeting, samen met het door de arts bevoelen van de prostaat. Om kanker vast te stellen worden dan op random plekken in de prostaat stukjes weefsel afgenomen en onderzocht. Bij 30% van de mannen wordt dan een tumor gevonden (hoewel vaak niet gevaarlijk), maar bij 70% kan er geen uitsluitsel worden gegeven dat er geen tumor zit. Anderzijds is deze methode niet zonder gevaar: er wordt via de endeldarm gebiopteerd. Daarbij komen bacteriën in het lichaam. En steeds vaker zijn die resistent tegen antibiotica. We zagen het aantal infecties bij de traditionele vorm van biopteren in snel tempo toenemen en dat wilden we omkeren.

Wat behelst de verbetering?
Voor precisiediagnostiek hebben we een aantal innovaties bijeengebracht. Dit zijn methoden die in het buitenland al her en der worden toegepast. Op nog niet veel plaatsen wereldwijd zijn echter al deze elementen (en met hoge kwaliteit) samengebracht. Ten eerste maken wij bij een serieuze verdenking altijd eerst een speciale MRI van de prostaat. Op de MRI kunnen we verdachte plekken identificeren, omdat die goed onderscheid maakt tussen potentieel gevaarlijke en ongevaarlijke tumoren. Ten tweede: we combineren de MRI-beelden met een gen-markeronderzoek dat ook met hoge specificiteit aantoont of er mogelijk een significante tumor is. Als beide onderzoeken negatief zijn, is vervolgonderzoek (biopteren) niet nodig. Ten derde: als er verdachte plekken zijn, kunnen we bij het biopteren gebruik maken van de MRI-beelden door ‘live-fusie’. De MRI-beelden projecteren we, met moderne apparatuur en software, tijdens de procedure op de echobeelden van de prostaat. Zo kunnen we gericht weefsel afnemen uit de verdachte plekken voor pathologisch onderzoek. Dit doen we niet – zoals bij het traditionele biopteren – via de endeldarm, maar via het perineum, de huid tussen balzak en anus. De kans op infectie is daardoor vele malen kleiner, zelfs zó klein dat antibiotica uit voorzorg niet langer nodig zijn. Uniek is ook dat we de procedure onder lokale verdoving poliklinisch uitvoeren. De mannen kunnen dus direct na het onderzoek naar huis.

Wat zijn de referenties geweest?
In de laatste jaren is er veel wetenschappelijk onderzoek geweest naar de waarde van de MRI in prostaatkankerdiagnostiek. Deze staat nu onomstotelijk vast en de MRI is in 2014 ook in de IKNL-richtlijn prostaatkanker opgenomen. De grote uitdaging daarbij is dat nog lang niet alle urologen toegang hebben tot een MRI-apparaat met de juiste kracht en met de specifieke protocollen voor het prostaatonderzoek, en dat er te weinig opgeleide radiologen zijn om de beelden goed te beoordelen. Fusie-biopsie is de logische vervolgstap. De meest vooruitstrevende ziekenhuizen wereldwijd en in Nederland (bijv. Radboudumc en de SANTEON-ziekenhuizen) schaffen hiervoor nu systemen aan. Voor onze aanpak hebben we ons laten inspireren door werkbezoeken bij enkele vooruitstrevende experts in de VS en het Verenigd Koninkrijk. Het is een kwestie van tijd voordat alle urologen onze werkwijze hebben overgenomen. De traditionele, niet gerichte, aanpak is niet langer houdbaar.

Hoe sluit deze best practice aan op uw visie?
Het grote probleem bij prostaatkanker is dat er veel te veel mannen veel te vroeg invasief worden behandeld. Door de combinatie van MRI en gen-markers voorafgaand aan de biopten kunnen we met grote zekerheid bepalen dat de kans op een significante tumor minimaal is. Die mannen wordt dus ingrijpend biopteren bespaard. Waar de traditionele methode geen uitsluitsel geeft dat er geen tumor is, kunnen wij dat met grotere zekerheid zeggen. Moet er gebiopteerd worden, dan kunnen we door het gerichte onderzoek met meer zekerheid vaststellen of de tumor niet behandeld hoeft te worden of wel gevaarlijk is.

Wie profiteert van deze best practice?
De cliënt profiteert het meeste: we kunnen meer zekerheid bieden, zowel positief (‘Nee, u heeft geen tumor’, of ‘nee, u heeft een tumor maar deze is ongevaarlijk’) als negatief (‘Ja, u heeft prostaatkanker, maar we weten precies waar deze zit en hoe deze te behandelen’). De maatschappij profiteert ook, want de totaalkosten zijn lager. Door de MRI zijn de diagnostische kosten wel hoger, maar dit wordt meer dan gecompenseerd door minder biopten, de bijbehorende lagere kans op infectie (en dus IC-opname bij sepsis) en bovenal door het voorkomen van onnodige operaties.

Wie hebben er intern meegewerkt aan deze best practice?
Het invoeren van de precisiediagnostiek is een echte team-effort. Onze medisch directeur is de drijvende kracht geweest: hij heeft de puzzelstukjes voor het totale diagnostiek-pad gelegd na congressen en werkbezoeken bij vooruitstrevende klinieken wereldwijd. Daarbij hebben we de juiste artsen gevonden die de ingreep met hoge kwaliteit kunnen uitvoeren en de samenwerking met Radboudumc tot stand gebracht. Radboudumc heeft een groot aandeel in dit succes: zij leveren de beste MRI-beelden van de prostaat. Voor het uitvoeren van de fusie-biopsie hebben we alles zelf moeten leren: hoe te prikken, hoe te verdoven, hoe de kans op infectie nihil te houden, etc.

Welke externe partijen zijn direct betrokken?
Radboudumc levert de MRI-beelden van de prostaat. Onze cliënten kunnen altijd snel terecht in Radboudumc, hierover hebben we een goede samenwerkingsafspraak. De softwareleverancier (MIM) werkt met ons samen om de fusietechnologie continu verder te ontwikkelen. Andros is ook Europees referentiecentrum voor MIM: nieuwe gebruikers van de technologie uit heel Europa komen bij ons langs om te leren hoe de fusie-biopsieprocedure uitgevoerd moet worden.

Welke drempels kwam u onderweg tegen en hoe heeft u deze overwonnen?
We werken op het punt waar de richtlijnen ophouden: deze ontwikkelingen zijn bewezen maar nog niet standaard beschikbaar voor de meeste reguliere ziekenhuizen. Over de positie van de MRI in prostaatkankerdiagnostiek bestaat nog discussie, niet omdat de waarde niet bewezen is maar omdat de technologie nog niet wijd beschikbaar is. Het heeft dus veel overtuigingskracht gekost om belangrijke stakeholders als de zorgverzekeraars mee te krijgen. Gelukkig realiseren ook zij zich dat dit een onvermijdelijk stap naar voren is en dat de traditionele diagnostische aanpak misschien wel wetenschappelijk meer onderzocht is, maar bewezen niet-specifiek en niet-sensitief.

Wat levert de best practice op?
Het belangrijkste effect is een aantoonbare kwaliteitsverbetering: we kunnen met hogere zekerheid vaststellen of er prostaatkanker is en of deze behandeld moet worden. De methode van biopteren is daarbij veiliger voor de cliënt, de kans op infectie en (dus) sepsis is nagenoeg verdwenen.

Hoe worden de resultaten gemeten en vergeleken met de situatie vóór de invoering?
We leggen van elke cliënt in detail de uitslagen van elk onderzoek en de beleidskeuzes vast. Het geheel staat in een registry, waarop we samen met onze partners wetenschappelijk onderzoek kunnen doen in de toekomst. Waar bij de traditionele methode de infectiepercentage was opgelopen tot 7%, hebben we tot nu toe nog geen enkele infecte gehad, 0% dus! De medische resultaten zijn spectaculair: bij bijna de helft van de cliënten is een biopsie voorkomen (traditioneel zouden ze allemaal zijn gebiopteerd). Bij biopsies hebben we bij meer dan 90% van de cliënten een tumor kunnen aantonen (30% bij de traditionele methode). Bij de meeste mannen vonden we ook een significante tumor. Deze getallen zijn op basis van de eerste maanden proefdraaien en dus nog niet wetenschappelijk significant, maar ze geven wel aan dat we op de goede weg zijn.

Wat heeft u geleerd van de best practice en de weg er naar toe?
Op een hoger abstractieniveau is het belangrijkste dat we hebben geleerd hoe ontzettend noodzakelijk het is om voorbij de gevestigde traditionele aanpak te denken. Niets van wat wij hebben gedaan is uniek. Alle puzzelstukjes bestonden ergens al, alle technologie was al ontwikkeld. Wij hebben alleen de stukjes bij elkaar gebracht en de stoutmoedigheid gehad om de traditionele werkwijze gedag te zetten. Zo moeilijk was dat eigenlijk niet: het was wel bekend dat de traditionele methode niet erg goed en niet langer houdbaar is. Toch is het voor velen blijkbaar lastig om afscheid te nemen van deze werkwijze. Wij hebben dat naast ons neergelegd. Daar zijn we het meest trots op! 

Over Andros Clinics
Andros Clinics zijn gespecialiseerde urologische klinieken. Zij focussen zich op vier expertises waar ze echt onderscheidend in zijn: urologie voor de 50+ man, prostaatkanker, sterilisatie van de man en complexe blaasklachten bij mannen en vrouwen.

Andros gelooft dat de beste zorg geleverd wordt door specialisten die zich op een specifiek aandachtsgebied focussen qua diagnostiek en behandeling.  Met deze focus zorgen ze voor deskundigheid, sneller kunnen innoveren, tijd en aandacht voor de patiënt en zorg op maat. Met de juiste zorg op het juiste moment kunnen ze vaak zwaardere behandelingen of operaties voorkomen.